ELEKTROFİZYOLOJİK TETKİKLER

ELEKTROFİZYOLOJİK TETKİKLER

Bazı görme kayıplarında veya şüphesinde bir göz hekiminin bilmesinde fayda bulunan bu testleri karmaşıklıktan kurtarıp basitçe izah etmeye çalıştım. Buyrun.
Gözün ön ve arka kutbu arasında 6 mV kadar potansiyel farkı olduğunu 1848 yılında Dubois-Reymond göstermiş, ilk ERG (elektroretinografi) kaydını 1877 yılında Dewar gerçekleştirmiştir. 1908 yılında Eindhowen ve Jolly tarafından a, b, ve c dalgalarını tanımlanmış, bunların orjinlerini de 1933 yılında Granid açıklamıştır. İlk EOG (elektrookulografi) François (1956) ve Arden (1962), ilk VEP (görsel uyarılmış potansiyeller) kaydını ise Cobb ve Dawson (1960) ile Ciganeg (1961) yapmıştır. (2)
Elektroretinografi

Bu tetkikte yeterli miktar ışık uyaranı verilerek alın bölgesine yerleştirilen referans elektrod ile kontakt lens yoluyla korneaya yerleştirilen aktif elektrod arasında oluşan aksiyon potansiyeli ölçülür. (1,2,3)
Test retinanın fotoreseptör, bipolar ve amakrin hücrelerinden kaynaklanan elektriksel aktiviteyi kayıt eder. (3)
Normal ERG cevabında ilk olarak fotoreseptör kaynaklı negatif sapma olan “a” dalgası ve bunu takiben pozitif sapma olan ve Müller ve bipolar hücre kaynaklı “b” dalgası ölçülür. (1,2,3)
Osilatuar potansiyeller ise b dalgasının çıkan fazında görülen dalgacıklar olup amakrin hücrelerden kaynaklanan inhibitör uyarılardır. (3)
b dalgasının amplitüdü hem karanlık hem de ışık uyaranlarıyla yükselir. (1)
Pigment epiteli tarafından oluşturuşan “c” dalgası ise b dalgasından sonra oluşur. (2,3)
Uyarı anından a ve b dalgalarının tepe değerlerine ulaşana kadar geçen süreler sırasıyla a ve b dalgalarının latansıdır. (3)
Amplitüd (ya da genlik); a dalgası için izoelektrik hat ile dalganın tepe noktası, b dalgası için ise a dalgasının tepe noktası ile b dalgasının tepe noktası arasındaki değerdir. (1,3)
ERG’de basil ve kon cevaplarını da ayırmak mümkündür. Karanlığa adapte gözü özgün bir ışık flaşı veya mavi ışıkla stimüle ettiğimizde basil cevabı, aydınlığa adapte gözü parlak ışık flaşı veya kırmızı ışıkla stimüle ettiğimizde de kon cevabı izole edilir. Aynı zamanda basillerin cevap veremeyeceği 30-40 Hz titreşen bir ışık stimülasyonuyla da kon cevabı izole edilebilir. (1)
Basil hakimiyetinde ortaya çıkan Flaş ERG bütün fundusun cevabını yansıtır. (2)
Periferik retinanın cevabını ortadan kaldırmak için ise pattern ERG yapılır. Desenli uyarıların verildiği bu yöntemde luminans ve kontrast cevaplarını içerdiği için makula ve optik sinire ait komponentler birbirinden ayrılabilir ve VEP ile kıyaslanabilir. (2)
ERG fotoreseptör ve bipolar hücreler hakkında bilgi verdiği için üçüncü nöron olan optik sinir ve ganglion hücrelerindeki patolojilerde faydasızdır. (1-2)
Periferik görme kaybı yapan durumlar, retinal distrofiler, medya opasitesi, retinal hasarın yaygınlığını anlamak, X’e bağlı hastalıklarda kadın taşıyıcıların preklinik ön tanısında kullanılır. (3)
“a” dalgasının amplitüdünün artıp “b” dalgasının amplitüdünün üzerine çıkması ve 30 Hz Fliker cevap hızında gecikme santral retinal ven tıkanıklığı için tipiktir. (3)
Fokal ve patern ERG sırasıyla maküla ve ganglion hücre fonksiyonlarını değerlendirmek için kullanılılır.
Elektrookulografi (EOG)
EOG pozitif elektrik yüklü kornea ile negatif yüklü gözün arka kısmı arasındaki istirahat potansiyelini ölçer. (1)
Elektrotlar medial ve lateral kantuslara yakın cilde yerleştirilir. (1-2)
Sonrasında hastadan sabit amplitüde sahip göz hareketleri yaparak ritmik bir şekilde sağa ve sola bakması istenir. (1-2)
Bu hareketler sırasında korneaya yakın olan kantuslardaki elektrot diğerine göre daha pozitif hale gelir. İki elektrot arasındaki potansiyel farkı kaydedilir.
Test hem karanlık hem de ışığa adapte halde yapılır. Bunun sebebi kişiler arasında EOG amplitüdleri arasında büyük farklar olmasıdır. Bu nedenle sonuç aydınlıktaki en yüksek değer, karanlığa adapte haldeki en düşük değere bölünerek elde edilir. Bulunan değer 100 ile çarpılarak yüzde olarak ifade edilir. Normal değer %185 ve üzeridir. (1-2)
Kooperasyon gerektirdiği için çocuklar ve zihinsel engellilerde yapılmaz. (2)
EOG; RPE ve fotoreseptör fonksiyonlarını gösterir. Fotoreseptörlerden daha proksimaldeki lezyonlarda normal yanıt alınır. (1)
Normal olabilmesi için basil ve RPE sağlamlığı, RPE ve nöral retinanın normal teması ve koroidde yeterli kan dolaşımı olması gerekir. (2)
Genel olarak RPE diffüz hastalıklarında EOG oldukça etkilenir. (1)
Fovea hakkında hiçbir bilgi vermez. (2)
VEP (görsel uyandırılmış potansiyeller)

Görme yollarının fonksiyonunu gösterir. (2)
VEP beyin korteksinin sürekli ürettiği ve EEG ile kaydedilen potansiyellerden farklıdır. Bu potansiyeller yalnızca görsel tekrarlayan uyarılarla ortaya çıkarılabilir ve oksipital kortekse özgüdür. Amplitüdleri EEG dalgalarından küçüktür. EEG’de 100 µV’a kadar çıkabilirken, VEP’de bunlar 40 µV’u geçemez. Bilgisayar kaydı sırasında EEG dalgaları temizlenir ve bu şekilde elimize ulaşır. (4)
VEP daha çok santral retina kaynaklı oksipital loba ulaşan bilgilerin miktar ve kalitesini yansıtır. ERG’de foveal konilerin amplitüd içindeki payı en çok %2 iken VEP’te kaydedilen potansiyellerin çoğunun kaynağı burasıdır. Kısaca söylemek gerekirse VEP’te santral 2 derecelik retina bölgesinin payı %65’tir. Bunun sebebi foveanın ekstra foveal alanlara göre oksipital kortekste 1000 kat daha fazla bir alanda temsil edilmesidir. Bunun dışında foveayı temsil eden bölge oksipital lobda önde ve derinde yer alan ekstrafoveal temsil alanına göre daha yüzeyde yer aldığından elektrotlara daha yakındır. Dolayısıyla VEP kayıtları santral retina uyarılarının karşılığı olduğundan görme keskinliği ile çok yakından ilişkilidir. (4)
Kullanılan elektrotlar iğne ve yüzey elektrodu olarak iki tiptir. İnvaziv olan iğne komalı hastalar gibi özel durumlarda kullanılabilir. Klinikte çoğu zaman yüzey elektrodları kullanılır. Gümüş veya altın kaplı bu elektrodların ne ile kaplı olduğunun pratikte çok önemi yoktur. (3)
Aktif elektrod genellikle protuberansia oksipitalis eksternanın 2 cm yukarısına yapıştırılır. İnaktif elektrod ise vertekse yerleştirilir.  (2-3)
VEP’in 3 farklı tekniği vardır. (4) Bunlar;
Flaş VEP
Patern VEP
On-Off patern VEP
Flaş VEP, “Xenon ark” kullanılarak elde edilen flaş ışığın rengi, uyarı sıklığı ve parlaklığı değiştirilebilir.Patern VEP’te ise karelerin büyüklüğü, kontrastı ve değişim hızı ayarlanabilir. Patern VEP’te parlaklık genellikle sabittir. (4)
Patern VEP’te şekilli uyaran olarak siyah beyaz dama tahtası (en sık kullanılan yöntemdir) veya çubuk-ızgara (daha az kullanılır) şeklinde çizgiler kullanılır. Şekilli uyarı siyah-beyaz kutular yer değiştirerek verildiğinde patern reversal olarak, belli bir süre görünüp kaybolma şeklinde verildiğinde ise patern onset-ofset olarak adlandırılır. (3,4)
Patern VEP’te fovea en iyi 10-15 derecelik, parafoveal bölge ise en iyi 40-50 derecelik daha büyük karelerle uyarılabilir. (4)
Pattern uyarı ile iletim defektleri flaş uyarana göre daha hassas olarak tespit edilir. (3)
Flaş ışıkla farklı sağlıklı bireyler ve aynı bireyde farklı zamanlarda bile farklı sonuçlar elde edilebilir. Bu sebeple flaş VEP bebekler, komalı hastalar, akıl hastaları ve genel anestezi verildiği durumlarla ve görmesi çok zayıf kişilerle kısıtlı şekilde kullanılır. (3)
Flaş VEP retina ve görsel korteks arasındaki ilişkiyi kabaca gösterir. Patern VEP görme düzeyi ile orantılı olduğundan daha hassastır. Patern VEP foveal kaynaklı olduğundan görme keskinliği düştükçe cevap bozulacaktır. (3)
VEP’te potansiyeller geçici ve sabit olarak iki türlüdür.
Geçici potansiyeller
Uyaranlar arasında belli bir süre bırakılarak beynin tekrar istirahat durumuna geçmesine izin verildiği hallerde üretilir. Bu dalga şekli birincil cevap 1,2 ve 3’ten oluşur. İkincil cevapta dalga 4 ve 5 ten sonra 6. Dalga ile başlayan ritmik dalgalar görülür. Amplitüd ve latans gibi özelliklerin daha kolay ölçülebilmesine rağmen ölçüm yapanlar arasında farklılıklar olabilir. (4)
Sabit potansiyeller
Uyaranlar arasındaki sıklık beynin tekrar istirahat durumuna geçmesine izin vermeyecek kadar yoğun (saniyede 6-10 uyarı) olduğunda üretilir.
1961 yılında VEP dalgaları Ciganek tarafından I, II, III, IV, V, VI, VII numaralı dalgalar olarak adlandırmıştır. Bunlar 40-53-75-95-115-130-190 msn latanslarına göre sıralanmıştır. İlk 3 tanesi erken sonrakiler geç faz dalgalarıdır. Son yıllarda daha çok latansı ve pozitif ve negatif oluşuna göre (P50, N75, P100, N145 gibi) sınıflandırılmaktadır. (3)
P100 dalgası VEP değerlendirmesindeki en önemli dalgadır. VEP değerlendirilmesinde P100 dalgasının latansı hassas ve güvenilirdir. Özellikle demyelizan hastalıklarda görme korunmuş olsa bile P100 dalgasının latansındaki gecikme önemlidir. (3)
Değerlendirme:
Değerlendirme yapılırken esas parametre latans ve amplitüddür. Görme keskinliği ile ilgili bir değerlendirme için amplitüd, görme yollarında bir lezyon araştırılıyorsa latans daha kıymetli bir parametredir. (4)
Amplitüd ortalama olarak ilk 75 msn’de ortaya çıkan ilk negatif dalga (N1 veya N75) ile ortalama 100 msn’de ortaya çıkan ilk pozitif dalganın (P1 veya P100) tepe noktaları arasındaki fark olup mikrovolt olarak değerlendirilir. Bazen 145 msn’de ortaya çıkan negatif dalga (N2 veya N145) ile sonraki pozitif dalganın (P2) tepe noktaları arasındaki fark olarakta ölçülebilir. (4)
Latans ise uyarının başladığı andan incelenen dalganın tepe yaptığı ana kadar geçen süredir. Burada genellikle kullanılan p100 dalgasıdır. (4)
Sağlıklı kişilerde tekrarlayan ölçümlerde latanslar arasında %2-5 civarında fark oluşabilirken bu fark amplitüd için %25’lere varabilir. Bu sebeple latans ölçümü amplitüdten daha güvenilirdir. Değerlendirme yapılırken iki göz arasındaki fark miktarı da değerli olabilir. (4)
VEP değerleri teknik faktörler dışında yaş, cinsiyet, görme düzeyi, dikkat derecesi, vücut ısısı, göz hareketleri, gözün dominansi durumu ile etkilenir. (3)
Latansı etkileyen faktörler;
Pupilla çapı: Azaldıkça retinal aydınlanma azalır. 1 ve 9 mm boyutlu pupillalar arasında latans farkı 20 msn olabilir. Değerlendirme sırasında pupil çapları eşit olmalıdır.
Yaş: 2 ay 80 yaş arasında yapılan değerlendirmede 40 yaşa kadar P100 kısalırken, sonraki yaşlarda artış ortaya çıkmıştır.
Kırılma kusuru: Düzeltilmediği taktirde latans uzar.
Işık ve şekil türü: ışık şiddeti ve kontrast arttıkça latans kısalır. Patern VEP’te büyük kareler kullanıldığında küçük karelere göre latansta uzama görülür. (4)
Erişkinlerde VEP klinik kullanımı
-Flaş VEP: Özellikle yoğun kırıcı ortamlarda faydalıdır.
-Patern VEP
Optik nevrit: Uzamış olan P1 latansı görme keskinliği normale dönse bile böyle kalmaya devam eder. Dolayısıyla anormal VEP varlığı optik nevrit için patognomonik değildir. Fakat geçirilmiş veya mevcut optik nevrit vakalarını doğrulamada faydalıdır. (4)
Papilla ödemi: Saf papilla ödeminde ödem şiddetli ve uzun süreli değilse P100 değişikliği görülmez. (3)
Psödotümör serebri: Genellikle VEP normaldir. (3)
Optik atrofi: Atrofi total ise VEP siliktir. P100 seçilemez. (3)
Toksik optik nöropati: Erken dönemde latans uzun olup amplitüdde azalma görülür. Kalıcı değişiklik olmadan ajan bırakılırsa bu değişiklikler geri döner. (3)
Multipl skleroz: Demiyelizasyon sonucu ileti hızı yavaşladığından optik sinir etkilendiğinde (subklinik bile olsa) latansta uzama görülür. (3-4) Eğer geniş bir alanda iletim tamamen durmuşsa amplitüdde azalma da görülür. (4)
Kompresif lezyonlar: Erken dönemde demyelinizan hastalıklara göre daha az olan latansta uzama görülür. Kompresif lezyonlar normalin üst sınırını en çok 20 msn aşabilirken MS hastalarında bu fark 35-40 msn’dir. Hipofiz adenomlarında asimetrik VEP traseleride görülebilir. (4)
Temaruz ve histeri: Az görme iddiası bir fayda beklentisiyle yapılıyorsa temaruzdan şüphelenilir. Eğer bilinçsiz ve istemsiz oluyorsa bu durum histeri veya konversif reaksiyon olarak adlandırılır. Her iki durumda da VEP normaldir. Her iki durumda da patolojik VEP elde etmek (zayıf işbirliği, göz kapama süresini uzatmak vs. ile) her zaman mümkün olduğundan normal bulunan bir VEP anormal olandan daha değerlidir. Anormal çıktığında EEG’de alfa ritminin varlığı yetersiz konsantrasyonu gösterir. Bazı hastalarda görülebilen istemli baskılamadan kurtulabilmek için geniş ekran, büyük kareler ve iki gözün birlikte kullanımı denenebilir. Ayrıca patern VEP uyaranlarından bağımsız ortaya çıkan ve yaklaşık 300 msn civarında ortaya çıkan P300 dalgası istemli supresyonu önlemede bir kriter olabilir. Patern VEP’te P300 dalgasını görebilmek için ekrana dikey ve yatay ızgara çubuklarının geleceği ve yatay olanları sayması söylenir. Dikey çubuklar yatay çubuklardan 4 kat daha sıktır. Denek ekrana dikkatli bakıyorsa hem yatay hem de dikey çubuklarla büyük bir P100 dalgası oluşur.  Yatay çubuklar ekranda iken ise büyük bir P300 dalgası oluşur. P300 ortaya çıktığında hastanın gözüne +20 D gözlük takılır. Hastaya yine çubukları sayması söylenir. Bu durumda P100 küçülürken P300 küçülmez. (4)
Katarakt ve ortam opasiteleri: Patern VEP (özellikle P100 latansı) kısmi bile olsa opasitelerden kesinlikle etkilenir. Bu sebeple kısmi kataraktlarda bile kullanılmamalıdır. (4)
Sonuç olarak VEP testinin normal olması çok kıymetlidir. Anormal olması kesin bir patolojiyi göstermez. (4)
Çocuklarda VEP klinik kullanımı
Doğum sırasında basiller erişkinliktekine yakın olgunluktadır. Ama foveal kon hücreleri olgun değildir ve santraldeki ganglion hücreleri perifere doğru yer değiştirmemiştir. Doğum sonrasında myelinleşme, korpus genikülatum lateralenin hücre sayısında artış ve oksipital kortekste büyüme, genişleme ve gelişme devam eder. (4)
Bu gelişim sebebiyle patern VEP’te küçük ebatlı uyaranlara gittikçe daha büyük amplitüdlü cevap alınmaya başlar. Latansta zamanla kısalır. Bebeklerde görme keskinliği VEP ile tahmin edilebilir. (4)
Flaş VEP
Hemorajiye bağlı hidrosefali bulunan çocuklarda KİBAS sonucu latans uzar. Her ventrikül genişlemesi değil parenkim hasarında latans uzaması görülür. (4)
Patern VEP
Görme keskinliği tayini: Bu amaçla “geçici patern VEP” tekniği ile tahminde bulunulabilir. Giderek artan büyüklükte kareler ve çubuklar kullanılır. Ayrıca “hızlı patern VEP” tekniği de kullanılabilir.
Ambliyopi: Bu hastalarda görme düzeyinin ölçülmesinde 20 dakikadan küçük desenlerin kullanıldığı patern VEP kullanılır. 60 dakikadan büyük desenler değersizdir. Ayrıca ambliyop gözde amplitüd anlamlı olarak daha düşüktür. Bu testin hassasiyeti iki göz arasında fark 3 sıradan fazla olduğunda %100, 2 sıra olduğunda %50’dir. Ambliyopide latans uzaması amplitüd kadar değerli değildir. Kapama tedavisi ile patern VEP’teki düzelme takipte kullanılabilir. Patern VEP yapılırken kırılma kusurunun düzeltilmesi unutulmamalıdır.
Kortikal körlük: VEP dalgaları genellikle retino-genikülato-kalkarin yoldan kaynaklanır. Bununla beraber ekstragenikülat yollarda vardır. Bu sebeple flaş VEP normal çıkabilir. Ama patern VEP faydalı olabilir.
Gecikmiş görsel olgunlaşma: Bebeklerde 3. ayda cisme bakma ve takip başlar. Bu süreden sonra bakma ve takip yoksa muayene yapılır. ERG ve ışık reaksiyonları normal ve gözde bir patoloji gözlenmiyorsa bu tablodan bahsedilir. Sebepleri retinal gelişimde gerilik, myelinleşmede gerilik ve görsel merkezde hücreler arası sinaps yetersizliğidir. Tekrarlayan VEP yanıtlarında düzelme dikkat çeker.
Çocuklarda temaruz ve histeri: Erişkinlerdeki gibi normal patern VEP değerlidir. Anormal ise de araştırmak icap eder. (4)
.
Kaynaklar:
1-Kanski JJ. Klinik Oftalmoloji. Çeviri Ed.: Orağlı K.M. 4.Baskı. İstanbul. Nobel Tıp Kitabevi. 2001. Sf 438-9
2-Aydın P. Akova YA. Temel Göz Hastalıkları. 1. Baskı. Ankara. Güneş tıp kitabevi. 2001. Sf 65-6
3-O’Dwyer PA. Kansu T. Torun N. Nöro-Oftalmoloji El Kitabı. 1. Baskı. Ankara. Güneş Tıp Kitabevi. 2008. Sf 343-52
4-Ilker SS. Nörooftalmoloji. TOD Ankara Şubesi Akademik Eğitim Programı 25. Ulusal Oftalmoloji Kursu. Ankara. Onur matbaası. Sf. 37-48