GÖZ İÇİN YENİ ÖZÜR ORANLARI VE ÖZÜR HESAPLAMA PROGRAMI

GÖZ İÇİN ÖZÜR ORANLARI CETVELİ (16/12/2010 tarihli)

GÖRME SİSTEMİ
Sürekli görsel işlev veya yapı bozukluğu, zeminde yatan tıbbi durumun, mümkün olabildiğince
düzeltilmesinden sonra kalan, sürekli görme kaybı olarak tanımlanır. Ölçülmesinde, işlevsel görmenin, sayısal değerlendirilmesi esastır.
İşlevsel görmenin bileşenleri:
1.Görme Keskinliği
2.Görme Alanı
3.Diğerleri : * Kontrast duyarlık ve glare (kamaşma) kusuru * Diplopi
Çizelge 1- Görme işlev bozukluğu değerlendirme prensipleri.
Ölçülen Görsel İşlevler Hesaplanan Görsel Yetenekler

Görme Keskinliği Puanı (GKP) İşlevsel keskinlik puanı (İKP)
(% 60 binoküler+%20 sağ+%20 sol)
göz görme keskinliği puanı

Görme Alanı Puanı (GAP) İşlevsel Alan Puanı (İAP)
(% 60 binoküler+%20 sağ+%20 sol)
göz görme alan puanı

İşlevsel görme puanı (İGP) Genel görme yeteneğinin hesabı İKP X İAP /100
(diğer kayıplar dikkate alınabilir)

Varsa, diğer görsel yapı ve fonksiyon kayıpları İGP’den düşülür. Sonuç İGP hesaplanır.
Görme sistemi yetersizlik oranı (GSYO)
Görme yeteneği kaybının hesabı
GSYO = 100-İGP

Kişinin özür oranı , GSYO’nının 50 puana kadar olduğu durumlarda GSYO ile aynı değerde, GSYO’nun 50 puandan daha fazla olduğu durumlarda Tablo 3’te işaret edilen karşılığı olarak belirlenir.
Görme sistemine ait kayıpların tümü, Türk Oftalmoloji Derneği ve/veya Sağlık Bakanlığı internet sitelerinden indirilerek kişisel bilgisayarlara kurulabilen Görme Sistemi Kusur Hesabı isimli bilgisayar programı ile hesaplanabilmektedir. Hesaplama sonuçları bu programın “Sonuçlar” sayfasından çıktı olarak alınabilir.

Görme Sistemi Yetersizlik Oranı (GSYO) Hesaplama Yöntemi:
1. Görme keskinliği ölçülür. Ölçülen keskinlik değeri, Tablo 1 kullanılarak görme keskinliği puanına (GKP) çevrilir. GKP 100’ün üzerinde olabilir, ancak yeti kaybı görme keskinliği TAM (1,0 veya 20/20) den az olduğu zaman hesaplanır.
2. İşlevsel Keskinlik Puanını (İKP) belirlerken, her bir gözdeki görme keskinliği puanını birleştirmek için
3 x GKP binoküler +
1 x GKP sol +
1 x GKP sağ / 5 formülü kullanılır.
NOT: Eğer görme alanı normalse ve bireysel bir düzeltme yapılması gerekmiyorsa, görme sisteminin işlev bozukluğu oranı, görme keskinliği ile ilişkili bozukluk oranına eşittir (100-İKP). Bu hallerde direkt Tablo 2 kullanılabilir.
3. Görme alanı muayenesi yapılır ve görme alanı puanı (GAP) belirlenir (Görme alanı ile ilgili metne bakınız). Ölçülen alan puanlarının her biri İşlevsel Alan Puanına (İAP) çevrilir.
4. Her gözün alan puanlarından (GAP), tek bir İAP oluşturmak için,
3 x GAP binoküler +
1 x GAP sol +
1 x GAP sağ / 5 formülü kullanılır.
5. İşlevsel Keskinlik Puanı (İKP) ve İşlevsel Alan Puanı(İAP) birleştirilerek İşlevsel görme puanı (İGP) hesaplanır.
İKP X İAP /100 = İGP
6. İşlevsel Görme Puanından (İGP), diplopi, sürekli göz sulanması, kapak fonksiyon bozuklukları bulunması durumunda, sonraki sayfalarda, “Diğer Yapısal ve Fonksiyonel Kayıplar” alt başlığında açıklanan miktarlar Balthazard formülü ile düşülürken, tümör varlığında ise açıklandığı şekilde net puan düşüşleri yapılır. Elde edilen yeni İGP’ye göre, görsel sistemin yetersizlik oranı (GSYO) oranını belirlemek için GSYO: 100 – İGP işlemi yapılır.
7. Görme sisteminin yetersizlik oranından da, özür oranı hesaplanır (bakınız tablo 3).
DONANIM:
Standart oftalmolojik değerlendirme için gerekli donanıma ilaveten, fonksiyonel değerlendirme için aşağıdaki araçlar gereklidir.
Standardize edilmiş, uzak görme keskinliği harf kartı
Görme Keskinliği Muayenesi için, ideal olan test eşeli, her sırada 5 harf bulunan, orantısal aralıklı ve harf boyutunda geometrik progresyonu olan logaritmik kartlardır (ETDRS, Bailey-Lovie, PERK vb). Çünkü, özellikle görme keskinliğinin 0.2 (onda iki) veya altında olduğu durumlarda, test basamakları arasındaki fark logaritmik eşellerde standart kalırken, ondalık Snellen tipi eşellerde artmaktadır. Bu nedenle hastanelerimizin bu tür eşellerden birini edinme amacı taşıması yerinde olacaktır. Ancak günlük pratiğimizde en çok kullanılan ondalık Snellen eşelleri de görme keskinliğinin orta ve iyi düzeyde olduğu durumlarda son derece kullanışlıdır. Hatta görme keskinliğinin 0.5 ve üzerinde olduğu basamaklarda, test sıraları arasındaki geçişler ETDRS eşellerinden daha hassastır (Şekil 1)

Şekil 1: Logaritmik düzende hazırlanmış görme keskinliği eşellerinin (ETDRS, Bailey-Lovie, PERK) test sıraları ile ondalık düzende hazırlanmış Snellen eşellerinin test sıralarının karşılaştırıldığı skala.

ETDRS, Bailey-Lovie, PERK gibi logaritmik düzende hazırlanmış modern eşellerin yokluğu durumunda, görme keskinliğinin Snellen eşelleri ile alınması, 0.1’den düşük görme keskinliği düzeylerinde de kaç metreden parmak sayıldığının her bir metre için özen gösterilerek belirlenmesi, ölçülen değerlerin görme keskinliği puanlarının karşılıklarının aşağıda gösterilen eşdeğerlik tablosundan bulunması yoluna gidilmelidir.

Tablo 1: Görme keskinliği puanı eşdeğerlik tablosu
Görme Keskinliği
Test Basamakları (1,2) Ondalık Snellen LogMAR Görme Keskinlik Puanı
1.00 20 ⁄ 20 0.00 100
0.90 20 22.2 0.05 98
0.80 20 ⁄ 25 0.10 95
0.70 20 ⁄ 28.5 0.15 93
0.63 20 ⁄ 32 0.20 90
0.60 20 ⁄ 33.3 0.22 88
0.50 20 ⁄ 40 0.30 85
0.40 20 ⁄ 50 0.40 80
0.32 20 ⁄ 63 0.50 75
0.30 20 ⁄ 66.6 0.52 73
0.25 20 ⁄ 80 0.60 70
0.20 20 ⁄ 100 0.70 65
0.16 20 ⁄ 125 0.80 60
0.13 20 ⁄ 160 0.90 55
6 metreden parmak sayma 0.10 20 ⁄ 200 1.00 50
5 metreden parmak sayma 0.08 20 ⁄ 250 1.10 45
4 metreden parmak sayma 0.06 20 ⁄ 320 1.20 40
3 metreden parmak sayma 0.05 20 ⁄ 400 1.30 35
2.5 metreden parmak sayma 0.04 20 ⁄ 500 1.40 30
2 metreden parmak sayma 0.03 20 ⁄ 640 1.51 25
150 cm’den parmak sayma 0.025 20 ⁄ 800 1.60 20
120 cm’den parmak sayma 0.020 20 ⁄ 1000 1.70 15
1 metreden parmak sayma 0.016 20 ⁄ 1250 1.80 0
80 cm’den parmak sayma 0.013 20 ⁄ 1600 1.90 0
60 cm’den parmak sayma 0.010 20 ⁄ 2000 2.00 0
50 santimetreden parmak sayma 0.008 20 ⁄ 2500 2.10 0
……………………………… ……… … . ……… ……… 0
……………………………… ……… … . ……… ……… 0
50 santimetreden el hareketleri 0.001 20 ⁄ 25000 3.10 0

Aydınlatılmış bir odada, aydınlatılmış bir kart tercih edilir, çünkü bu şekilde, normal görüş koşulları, yarı karanlık bir odada bir projektör kartından çok daha iyi temsil edilir. Bununla birlikte, arkadan aydınlatmalı eşel veya projeksiyon eşeli yokluğunda, normal aydınlığa sahip bir odada aydınlatmasız duvar eşelleri de görme keskinliği ölçümü için kullanılabilir. Ancak aydınlatmasız eşellerle kamaşma-kontrast duyarlık kaybı test edilemez.
Görme alanı donanımı: Görme alanında bir kısıtlanma, iddia ediliyor veya şüpheleniliyorsa, formal görme alanı testi için standardize donanım gerekir. Görme alanı kısıtlanması iddia edilmiyorsa ve hekim görme alanı defektinden şüphelenmiyor ise alan kısıtlanmasının olmadığını onaylamak için bir konfrontasyon görme alanı yeterli kabul edilebilir. Görme alanı kaybından şüphelenilen hastaya standart yaklaşım, önce 120 derecelik tüm alanın 10 db ışık uyaranıyla taranması (120 point full field screening test), merkezi görme alanın değerlendirilmesi için 30-2, 24-2 veya 10-2 testleri kullanılabilir. Görme alanı testlerinin değerlendirmeye alınmasında, testin güvenilirlik açısından standart kriterleri karşılaması esastır. Bu standart, fiksasyon kaybı, sahte olumsuz (false negative) ve sahte olumlu (false positive) yanıtlardan herhangi birinin % 20’yi aşmamasıdır. Test gerekirse tekrarlanmalı, güvenilirlik kriterlerini karşılamayan testler ek kanıt yokluğunda değerlendirmeye alınmamalıdır. Bariz muayene bulguları (optik disk solukluğu, ciddi glokomatöz çanaklaşma, belirgin makulopati gibi) varlığında ya da elektrofizyolojik testlerle doğrulanan optik sinir-retina fonksiyon bozuklukları söz konusu olduğunda, görme alanı güvenilirlik kriterleri hastalığın doğası gereği yüksek çıkabileceğinden, bu durum rapora not edilerek (“test güvenilirlik kriteri % 20’yi aşmakla birlikte, skotom alanları ile muayene ve ek tetkik bulguları uyumlu bulunmuştur” biçiminde…) görme alanı skoru hesaplanabilir.
Diğerleri
(a) Kontrast duyarlık, kamaşma (glare) kusuru hastaların ortam aydınlığının değişiminden çok fazla etkilendiğini beyan etmesi durumunda değerlendirilmelidir. Bu testlere ilişkin dünya standardı bulunmadığından, yalnızca mevcut kontrast duyarlık kaybı – kamaşma (glare) kusurunun klinik olarak anlamlı düzeyde olup olmadığına bakılacaktır. Bunun için şu şekilde hareket edilmelidir:
Görme keskinliği puanının belirlenmesine esas olan ölçüm, aydınlatılmış bir odada, arkadan aydınlatmalı eşel veya projeksiyon eşeli ile saptanan değerdir.
Bu görme keskinliği değerinin ortam aydınlatmasının azaltılması ile ne kadar arttığı ölçülmelidir. Ortam aydınlığının azaltılması kamaşmayı azaltacak, zemin ile arkadan aydınlatmalı eşel veya projeksiyon eşelindeki test harfleri arasındaki kontrastı artıracak, büyüyen pupilla ile parasantral görüş imkanı yaratacaktır.
Bu artış ondalık sisteme göre (Snellen) iki kat veya daha fazla ise klinik açıdan anlamlıdır (örneğin, görme keskinliği normal oda aydınlatmasında 0.2 iken, oda ışığı kapatıldığında 0.4 veya daha üst seviyeye çıkması; 0.3 seviyesinde iken 0.6 veya daha üst seviyeye çıkması gibi). Snellen eşellerine ve ondalık sisteme göre ifade edilen bu iki kat fark, ETDRS ve Bailey-Lovie eşellerine göre 3 tam sıra anlamına gelir. Görme Keskinliği Puanı Eşdeğerlik Tablosunda da (Tablo 1) 15 puanlık farka eşittir.
Oda aydınlatması kapatılarak, yalnızca arkadan aydınlatmalı eşel veya projeksiyon eşelinin aydınlatmasıyla odanın aydınlandığı ortamda yapılan ölçümde görme keskinliği puanı 15 puan veya daha fazla değişen bir kişinin güneşli açık ortamda ya da gece araç ışıklarının göze doğru gelmesi durumunda, görme keskinliğinin muayene odasında ölçtüğümüz düzeyin çok altına düşeceği sonucu çıkar. Gerçek yaşam koşullarını dikkate almak gerektiğinden, bu durum aşağıdaki miktarda kusur olarak ele alınacaktır:
Klinik olarak anlamlı kontrast duyarlık – kamaşma (glare) kusuru varlığında (normal oda aydınlatması ile, karanlık odada yalnızca arkadan aydınlatmalı eşel veya projeksiyon eşelinin aydınlattığı ortama ait ölçümler arasında görme keskinliği puanını 15 puan veya daha fazla değiştiren, diğer bir ifadeyle ondalık (Snellen) görme keskinliği düzeyini iki kat değiştiren) ) (Tedavi ile düzelmesi mümkünse süreli rapor düzenlenir) işlevsel görme puanı
o Tek gözde mevcut ise % 10
o İki gözde mevcut ise % 20 azaltılır.

(b) Görme Sisteminin Diğer Fonksiyonel Kayıpları:
Çift görme, sürekli göz yaşarması, göz kapağının hasar ve görme fonksiyonu kaybı yaratan bozuklukları, cerrahi olarak tedavi edilebilir olmaları durumunda “iki (2) yıl süreyle sınırlı raporlar” düzenlenerek ele alınır. Tedavi olamayacak sekel halde kayıplar olmaları durumunda ise tedavi olasılığının bulunmadığı gerekçesiyle bildirilerek süre kısıtlamasız rapor düzenlenir.
Cerrahi gerekmeksizin tıbbi tedaviyle veya kendiliğinden düzelebilecek fonksiyon kayıplarında, iyileşme sürecine göre daha kısa sürelerle sınırlandırılmış raporlar düzenlenebilir.
ÖRNEK:
Hasta: 40 yaşında erkek
Öykü: Gençliğinde alerjik konjonktivit nedeniyle, kontrolsüz şekilde steroid içeren göz damlaları kullanmış
Yakınma: Güneşli ortamda ve araç kullanırken far ışıkları karşısında görmesinin çok düşmesi
Biomikroskopik bakı: Her iki gözde arka subkapsüler lens kesafeti
Gözdibi: Normal, Görme alanı: Normal, Göz adneksleri: Normal
Tanı: Steroide bağlı erken katarakt
Görme keskinliği: Normal oda aydınlatması altında projeksiyon eşeli kullanılarak ölçüldüğünde her sağ gözde 0.2, sol gözde 0.3 düzeyinde. Odanın aydınlatması kapatılıp, projeksiyon eşeliyle karanlık ortamda yapılan görme keskinliği ölçümü sağ gözde 0.5; sol gözde 0.6 seviyesine çıkıyor.
Görme Keskinliği Düzeyleri:
Sağ Görme Keskinliği: 0.2 (Normal oda aydınlatması ile yapılan ölçümde elde edilen düzey)
Sol Görme Keskinliği: 0.3 (Normal oda aydınlatması ile yapılan ölçümde elde edilen düzey)
Binoküler Görme keskinliği: 0.3 (Normal oda aydınlatması ile yapılan ölçümde elde edilen düzey)
Görme keskinliği oda ışıkları kapatılarak karanlık ortamda ölçüldüğünde her iki gözde de 2 kat veya daha fazla artmaktadır. Bu nedenle her iki göz için de klinik olarak anlamlı düzeyde kontrast duyarlı-kamaşma kusuru söz konusudur.
Görme keskinlik puanı:
Sağ göz için 65; Sol göz için 73; Binoküler görme için: 73 olduğundan
İşlevsel keskinlik puanı: [65 + 73 + (3*73)] / 5=357 / 5=71.4
Her iki gözde anlamlı kontrast duyarlık-kamaşma kusuru varlığı nedeniyle işlevsel görme puanı % 20 azaltılacaktır.
Bu durumda İşlevsel Görme Puanı 71.4 – (71.4 *0.2) = 57.12
Görme sistemi yetersizlik oranı: 100 – 57 = % 43
Görme Keskinliği:
1. Uzak görme keskinliği belirlenmesi esastır. Yakın görme keskinliği opsiyoneldir.
2. Görme keskinliği ölçümleri normal oda aydınlatmasında yapılmalıdır.
3. Normal oda aydınlatması, refraksiyon kusuru bulunmayan veya kusuru düzeltilmiş bir kişinin standart bir kitap sayfasını, ek aydınlatmaya ihtiyaç duymadan rahatça okuyabildiği ortam aydınlığı olup, ışık-ölçerler ile ayarlanabilme olanağı varsa, 80 ila 110 mum/m2 aralığında aydınlık hedeflenmelidir.
4. Eğer uzak ve yakın görme keskinliği arasında bir tutarsızlık varsa nedeni araştırılıp, açıklanmak koşuluyla yakın görme keskinliği de değerlendirmeye ilave edilebilir.
5. Ölçüm mümkünse, uluslararası standartlara uygun logaritmik eşellerle (ETDRS, Bailey-Lovie, PERK vb) yapılmalı, bu donanım yoksa Snellen eşeli ile ölçülen görme keskinliği değerlerinin tablo 1’deki karşılıkları kullanılmalıdır.
6. Kırma kusurunun düzeltilmesi: Görme yetersizliğinin hesaplanması, en iyi düzeltilmiş görme keskinliğine göre yapılmalıdır. Muayenede düzeltilmemiş ve düzeltilmiş görme keskinlikleri ayrı ayrı belirtilmelidir. Eğer düzeltilmemiş ve uygun bir şekilde düzeltilmiş görme keskinliği aynı ise bu bilgi açık olarak not edilmelidir.
7. Binoküler görüş, günlük yaşamda en sık kullanılan görüşü temsil ettiği için, binokuler görüş mutlaka ölçülmelidir ve işlevsel keskinlik puanının hesaplanmasında esastır.
8. İşlev bozukluğunun hesaplanması, hastanın direkt muayenesine dayandırılmalıdır. Ancak, zorunlu hallerde kayıtlar üzerinde hesaplama yapılması gerekirse; binoküler keskinlik kaydı yoksa, iyi gören gözün görme keskinliği binokuler keskinlik olarak hesaplanabilir. Ancak istisnai durumlar unutulmamalıdır. Latent nistagmuslu hastalarda, binoküler bakışta keskinlik daha iyi olabilir. Diplopili veya distorsiyonlu bazı hastalarda, zayıf göz kapatıldığı zaman, diğer göz daha iyi görebilir.
9. Cerrahi tedaviler ile görme düzeylerinin önemli oranda değişeceği beklenen olgularda 2 (iki) yıl “süreyle sınırlı rapor” düzenlenir. Raporların geçerlilikleri, bu sürelerin bitimiyle sona erer. Hasta özürlülük kuruluna tekrar başvurursa, yeni ve güncel muayene bulgularına göre yeni rapor düzenlenir.
10. Ameliyat olmuş veya ameliyatla görme artışı beklentisi kalmamış-bulunmayan olgularda görsel artış beklenmiyor olmasının gerekçesi açıklanarak süre kısıtlamasız rapor düzenlenir.

Gerçekçi Koşulların Kullanımı:
Görme sistemi işlevlerinin değerlendirilmesi, optimal koşullar altındaki performansa dayandırılmalıdır. Günlük yaşamda, bu koşullar sağlanmadığı zaman, bir istisna yapılabilir. Örneğin en iyi kontakt lensle görebilen ancak lensi tolere edemeyen bir hasta, kırma kusuru açısından gözler arası farkı çok olan ve iki gözün tam düzeltmesini tolere edemeyen bir hastanın en iyi düzeltilmiş görme düzeyi değil, tolere edebildiği ve günlük hayatında kullandığı düzeltme düzeyi ele alınabilir.
Kontakt lens ile görme keskinliği ve görme alanı artırılabilen hastalar, kontakt lens düzeltmesini kullanabiliyorlarsa, kontakt lensli durumlarına göre, eğer kontakt lens düzeltmesini kullanamıyorlarsa, gözlüklü durumlarına göre değerlendirilmelidir.
Bu ve benzeri gibi durumlarda, değerlendirme gerçek yaşam koşullarında elde edilen ölçümlere dayandırılmalıdır.
Birden fazla engeli bulunan bireyler test edilirken, görme yetersizliği ile cevap verme yetersizliği arasında ayrım yapılmalıdır.
İşlevsel görme puanı-İGP :
İGP= İKP X İAP / 100 formülü ile hesaplanır.
Örneğin İKP 80 ise (%20 yeti kaybı) ve İAP 75 ise (% 25 yeti kaybı )
İGP= %80 X %75 = % 60 (%40 yeti kaybı) olarak hesaplanır.
Bu hesaplama, rezidüel yeti skorlarına dayanarak yapılmalıdır. Yeti kaybı oranı toplayarak veya çarparak yapılan hesaplar yanlış sonuç verir.
İlave Kurallar:
1. Eğer görme alanı ile ilgili bir veri yoksa ve alan kaybını düşündürecek bir klinik neden bulunmuyorsa, İAP 100 olarak kabul edilir. Böyle bir olguda İGP, İKP ile aynıdır ve görsel sistemin işlev bozukluğu oranı, keskinlik kaybına bağlı işlev bozukluğu oranı ile aynıdır.

2. Fonksiyonel Körlük, Anatomik Körlük ve Tek Gözlülük Durumları
Bir gözde görme keskinliğinin 0.02 (=20/1000)’den az, diğer bir ifadeyle 1 metreden parmak sayma veya daha düşük olması durumunda, tama yakın körlük seviyesine ulaşmış bu göz için “fonksiyonel körlük”ten bahsedilir. Göz yuvarlağının yokluğunda da “anatomik körlük” söz konusudur. Gözlerden birinde anatomik veya fonksiyonel körlük varlığında “tek gözlülük durumu” (monokülarite) diyeceğimiz özel bir durum ortaya çıkar. Tek gözlülük durumu için işlevsel görme puanı hesaplanışı farklılık arz eder. Tek gözlü (monoküler) kişilerde görsel sistemin işlevsel keskinlik puanı (İKP), gören gözün işlevsel keskinlik puanının % 80’i (İKP x 0.8) kadar kabul edilir. Görsel sistemin işlevsel alan puanı (İAP) ise, gören gözün görme alanı puanının 15 eksiği (GAP -15) sayılacaktır. Sonuç olarak;
İşlevsel Görme Puanı (İGP), İşlevsel Keskinlik Puanı (İKP), Görme Alanı Puanı (GAP) olmak üzere;
Tek Gözlülükte İGP = (İyi gören gözün İKP değeri x 0.8) x (İyi Gören Gözün GAP değeri – 15) / 100
Görme sistemi yetersizlik oranı (GSYO)= 100 – İGP
Gözlerin ikisinde de körlük (anatomik veya fonksiyonel) bulunuyor olması durumunda, görme sisteminin işlev bozukluğu için herhangi bir hesaplama yoluna gidilmez ve görme sistemi yetersizlik oranı 100 (yüz) puan kabul edilir.
Ekzanterasyon ameliyatı geçirmiş veya travmatik nedenle aynı derecede kayıp gerçekleşmiş, tek göz ve çevresine ait doku eksiklerinde yukarıdaki işlevsel kayıplara ek olarak özür oranına Balthazard formülüyle % 15 eklenir.
Her iki gözün ekzanterasyon nedeniyle yokluğu veya travmatik nedenle aynı derecede kayıp gerçekleşmiş olması durumunda hesaplama yapılmaz, özür oranı % 92 olarak kabul edilir.
Örnek (glokom):
60 yaşında bayan hasta. Glokom tanısı ile izleniyor, 2 yıl önce sol gözün görmesini tümüyle kaybetmiş. Sağ gözü ile çevreyi görmekte güçlük çekiyor.
Fizik muayene: Sağ absolu glokom, sol ileri derecede glokomatöz optik sinir çukurlaşması mevcut.
Klinik: Binoküler görme keskinliği: 20/20
Sağ Göz Görme Keskinliği: Işık hissi yokluğu (0)
Sol Göz Görme Keskinliği: 20/20
Sol göz görme alanı puanı: 70 (Görme alanı santral 30 dereceye dayanmış.
İKP’nı hesaplama:
Görme Keskinliği Keskinlik Puanı
Binoküler 20/20 100 x3 = 300
Sağ göz 0 0 x1 = 0
Sol göz 20/20 100 x1 = 100
400
Tek Gözlülükte İGP = (İyi gören gözün İKP değeri x 0.8) x (İyi Gören Gözün GAP değeri – 15) / 100
Tek Gözlülükte İGP = (100 x 0.8) x (70 – 15) /100 = 44
DİĞER YAPISAL VE FONKSİYONEL KUSURLAR:
İşlevsel Görme Puanınının Balthazard Formülüyle Azaltılacağı Yapısal ve Fonksiyonel Kusurlar
Çift görmeye neden olan kalıcı gözün dış kaslarının hareket kusurlarında işlevsel görme puanı (tedavi ile düzelmesi mümkünse, süreli rapor düzenlenir)
1. Bir gözü kapamadan diplopinin önlenemediği durumlarda % 30
2. Diplopi tali bakış sırasında oluyor ve baş pozisyonu yoksa % 10
3. Diplopi primer pozisyonda, baş pozisyonu gelişmiş ise % 20
azaltılır.
B. Nistagmusu olan hastalarda en iyi görme keskinliğinin tespit edildiği sıfır noktası (null point) primer pozisyon dışında ekzantirik bir noktada bulunuyor, baş pozisyonuna neden oluyor ise % 5
C. Kalıcı tarsorafi yapılmış kapak kapanma kusurlarında (Lagoftalmi, yanık skarı vb)
1. Tek gözde % 5
2. Çift gözde % 10
azaltılır.
D. Sekel halde, epifora ve/veya kornea hasarına neden olan entropion, ektropion durumlarında (Tedavi ile düzelmesi mümkünse, süreli rapor düzenlenir)
1. Tek gözde % 5
2. Çift gözde % 10 azaltılır.

E. Sürekli göz sulanmasına neden olan lakrimal kanal tıkanmalarında (tedavi ile düzelmesi mümkünse, süreli rapor düzenlenir)
1. Tek gözde % 5
2. Çift gözde % 10
azaltılır.
F. Ağır pitozise bağlı primer pozisyonda pupilla açıklığı yarıdan fazla örtülen, sürekli alın kasını kullanmak ve kaşını kaldırmak zorunda kalan veya çene yukarı baş pozisyonu geliştirmiş (Tedavi ile düzelmesi mümkünse, süreli rapor düzenlenir)
1. Tek gözde % 5
2. Çift gözde % 10
azaltılır.
Göz Ve Adnekslerinde Tümör Varlığında özür oranının değerlendirilmesi
G. Göz ve adnekslerinde malign dönüşüm gösteren benign tümör varlığında %5
H. Göz ve adnekslerinde tedavi ile kontrol altına alınmış malign tümör varlığında % 10
net olarak artırılır.
İ. Göz ve adnekslerinde tedavi ile kontrol altına alınamayan malign tümör varlığında özür oranı % 80 olarak kabul edilir.
Görme Keskinliği Kaybının Hesaplanması İçin Örnekler:
Bu örneklerde görme keskinliği kaybının tek eksiklik olduğu, görme alanı ve diğer görsel fonksiyonların normal olduğu kabul edilmiştir.

Örnek 1: 17 yaşında öğrenci tahtayı görmek için sınıfın ön sırasında oturuyor. Sürücü eğitmeni, öğrencinin görme keskinliğinin az olduğundan şüphelenmiş.
Şu andaki semptomu: Uzak yol tabelalarını görmekte zorluk çekiyor.
Fiziksel muayene: Oküler bir anormallik yok.
Tanı: Açıklanmayan amliyopi, muhtemelen konjenital.
Klinik: Binoküler Görme Keskinliği : 20/40
Sağ Göz Görme Keskinliği : 20/40 ( Düzeltilmiş )
Sol göz Görme Keskinliği : 20/40
Görme alanı normal (her 2 gözde), görsel fonksiyonlarda başka bir kayıp yok.
İKP:
Tablo 2’yi kullanarak İKP’nı hesapla
Görme Keskinliği Keskinlik Puanı
Binoküler 20/40 85 x3 = 255
Sağ göz 20/40 85 x1 = 85
Sol göz 20/40 85 x1 = 85
425
İKP = 425 / 5 = 85
Görme sistemi yetersizlik oranı: 100 – 85 = % 15
Yorum: Normale yakın veya hafif görme kaybı sınırında kabul edilir. Bu sınırdaki kişiler genellikle okuma materyalini yakına getirmek ihtiyacı duyarlar.

Örnek 2: 45 yaşında, kadın memur.
Anamnez: Sol gözü çocukluğunda enüklee edilmiş.
Şu anki semptomları: Tüm ofis fonksiyonlarını yapabiliyor.
Fizik muayene: Sol gözde iyi uyumlu bir protezi var.
Tanı: Retinoblastom hikayesi.
Klinik: Binoküler Görme Keskinliği: 20/20
Sağ Göz Görme Keskinliği: 20/20
Sol göz Görme Keskinliği 0
G.K. Keskinlik Puanı
Binoküler G.K.: 20/ 20 100 x3 = 300
Sağ Göz G.K.: 20/ 20 100 x1 =100
Sol Göz G.K.: 0 0 x1= 0
400 / 5 = 80
İşlevsel keskinlik puanı (İKP) : 80
İşlevsel Alan Puanı (İAP) : 100-15=85
İşlevsel Görme Puanı (İGP) : 80×85/100=68
Görme Sistemi Yetersizlik Oranı (GSYO): 100-68=32
Görme Sistemi yetersizliğine göre Özür Oranı = 32 (GSYO, 50 veya daha az olduğu için GSYO Özür Oranına denktir). Bu kişiye tedaviye cevap veren klinik evreli malign tümör (retinoblastom) nedeniyle net % 10 ilave yapılır ve kişinin Özür Oranı = 32 + 10 = 42 bulunur.
Yorum: Görme keskinliğine göre sağ göz normal. Sol gözde görme yok. Bu olguda gözlerden birinde “anatomik körlük” söz konusudur. Bir gözde körlük bulunması durumunda tek gözlülük (monokülarite) söz konudur ve ilave kurallar bölümündeki 2 numaralı kurala göre hareket edilmelidir. Sağlam olan sağ gözün işlevsel keskinlik puanının % 80’i görsel sistemin işlevsel keskinlik puanı sayılacaktır. Burada İKP=100×0.8=80’dir. (Yukarıdaki örnekte, işlevsel keskinlik puanı hesaplanırken, kişi iki gözü de gören biri gibi ele alındığı halde İKP yine de 80 bulunmuştur. Çünkü tek gözlü kişilerde, işlevsel keskinlik puanının hesaplanmasında, sağlam gözün keskinlik puanının % 80’nin işlevsel keskinlik puanı sayılması gerektiği kuralı, iki gözü sağlam olan kişilerde yapılan işlevsel keskinlik puanıyla aynı matematiksel temele dayanmaktadır.)
İşlevsel alan puanı (İAP) da, “tek gözlülük” durumunda kullanılması gereken 3 numaralı ilave kurala göre, sağlam olan sağ gözün görme alanı puanının (GAP) 15 eksiği olacaktır. Sağ gözün görme alanına ait herhangi bir eksiklik bildirilmediğinden, bu gözün görme alanı puanının (GAP) 100 olduğu ve işlevsel görme alanı (İAP) puanının bundan 15 eksik olacağından hareketle, İAP=100-15=85 bulunur.
İşlevsel Görme Puanı (İGP) = İKPxİAP/100=80×85/100=68‘dir. Görme sistemi yetersizlik oranı (GSYO)=100-İGP=100-68=32’dir. GSYO’nın 50 veya daha az olduğu olgularda Özür Oranı, GSYO’na denktir.
Bu olguda enükleasyon sonrası kontrol altına alınmış (çocukluğunda alınmış retinoblastomlu gözün, 45 yaşına geldiği halde herhangi bir metastazı olmayışından kontrol altına alınmış olduğu sonucunu çıkarıyoruz) bir malign tümör mevcuttur. Bu nedenle Özür Oranına net % 10 ilave yapılacaktır. Toplam Özür Oranı =32 + 10= 42 çıkar.
Örnek 3: 35 yaşında erkek.
Anamnez: Çiftçi, birkaç yıl önce sol gözüne dal çarpmış.
Şikayeti: Çiftçilik işlerini rahat yapabiliyor. Okuma ve bir sanat dalı ile ilgilenmiyor.
Fizik Muayene: Sol gözde yoğun kornea skarı.
Tanı: Kornea opasitesine bağlı görme kaybı. GKP
Klinik : Binoküler G.K. : 20 / 40 85
Sağ G K.: 20 / 40 (düzeltilmiş) 85
Sol G.K. : 20 /400 35
İKP : 85 x 3 = 255
85 x 1 = 85
35×1 = 35
375 /5 = 75 100 – 75 = %25
Yorum: Sol gözün görmesi örnek 1 den daha kötü olduğu halde hala normale yakın görme sınırlarında. Görme sistemi yetersizlik oranının, az gören gözün fonksiyonundan çok binoküler fonksiyondan etkilendiğine dikkat edilmeli.
Örnek 4: 70 Yaşında kadın
Anamnez: Ev kadını, birkaç yıldır görmede tedrici bir kayıp fark etmiş. Cerrahi müdahale istemiyor.
Şikayeti: Okuma güçlüğü.
Tanı: Katarakta bağlı görme kaybı.
Klinik: Binoküler G.K. : 20 /60 (düzeltilmiş)
Sağ G. K. : 20 / 60 (düzeltilmiş)
Sol G.K. : 20 /800 (düzeltilmiş)
GKP İKP
Binoküler : 20 /60 75 3 x 75 = 22
Sağ : 20 / 60 75 1 x 75 = 75
Sol : 20 / 800 20 1 x 20 = 20
320 / 5 = 64
Görme sistemi yetersizlik oranı = 100 – 64 = % 36
Yorum: 20 / 60 normale yakın aralıkta olmasına karşın, diğer gözün kötü durumu, kişinin görme işlev bozukluğu sınırlarını orta görme kaybı aralığına düşürmektedir. Bu durumdaki kişi, günlük yaşam aktivitelerini gerçekleştirebilir, ancak okuma gibi, detay gerektiren işlerde bir el büyüteci gibi yardımcı cihazlara ihtiyacı olabilir. Eğer binoküler görme keskinliği ölçülmemiş ise yukarıdaki örnekte olduğu gibi iyi gören gözün görme keskinliği ile binoküler görme keskinliği eşit kabul edilebilir.
Yaşlılık kataraktı veya görsel artış beklentisi olan kataraktlar nedeniyle düştüğü belirlenen görme düzeylerinde, ameliyat sonrası durumuna göre özür oranı çok değişeceğinden, “İki (2) yıl süreyle sınırlı rapor” düzenlenir.
Örnek 5: 25 Yaşında Kadın. Üniversite öğrencisi, 10’lu yaşlarından beri görme kaybı var.
Şikayeti: Konuşan kitaplar ve video büyütücü kullanmak durumunda.
Fiziksel muayene: Binoküler irregüler foveal refleks.
Tanı: Stargardt juvenil makulopati.
Klinik: Binoküler G.K. : 20 / 200 (düzeltilmiş)———- 50 ( GKP)
Sağ G.K. : 20 / 320 (düzeltilmiş)———- 40
Sol G.K. : 20 / 200 (düzeltilmiş)———- 50
İKP : 3 x 50: 150
1 x 40: 40
1 x 50: 50
240 / 5 = 48
Görme sistemi yetersizlik oranı: 100 – 48 = % 52
Yorum: Ciddi görme kaybı aralığında (legal körlük), günlük yaşam aktivitelerinde cihazla bile kısıtlanmalar olacaktır. Böyle kişiler, yardımcı cihazlara daha bağımlı olmak zorundadır
Tablo 2- Görme keskinliği yetersizliğinin sınıflandırılması.
Sınıf 1
% 0-9 arasında
görme keskinliği yetersizliği Sınıf 2
% 10-29 arasında
görme keskinliği yetersizliği Sınıf 3
% 30-49 arasında
görme keskinliği yetersizliği Sınıf 4
% 50-69 arasında
görme keskinliği yetersizliği Sınıf 5
% 70-89 arasında
görme keskinliği yetersizliği Sınıf 6
% 90-100 arasında
görme keskinliği yetersizliği
İGP >=91 İGP: 90-71 İGP: 70-51 İGP: 50-31 İGP: 30-11 İGP: <=10
Normal görme Normale yakın görme
(hafif görme kaybı) Orta derecede görme kaybı Ağır görme kaybı Çok ağır görme kaybı Tüme yakın görme kaybı
Her iki göz görme keskinliği 0,8 veya daha iyidir Her iki göz görme keskinliği 0,3 veya daha iyidir Her iki göz görme keskinliği 0,13 veya daha iyidir Her iki göz görme keskinliği 0,05 veya daha iyidir Her iki göz görme keskinliği 0,02 veya daha iyidir Her iki göz görme keskinliği 0,02 den daha azdır
Bir göz 0,1 veya daha az; diğeri normal Bir göz 0,1 veya daha az; diğeri 0,25 Bir göz 0,1 veya daha az; diğeri 0,1

Görme sisteminin yetersizlik oranı (GSYO) ≤ 50 olduğu durumlarda özür oranı GSYO’na eşit olarak kabul edilir. GSYO › 50 ise Özür Oranı = (GSYO -50) x 0.8 + 50 formülü ile hesaplanır. Bu durumlarda aşağıdaki tablo da kullanılabilir.
Tablo 3: GSYO › 50 olduğu durumlarda Özür Oranı Tablosu
Görme Sistemi
Yetersizlik Oranı Özür Oranı % Görme Sistemi
Yetersizlik Oranı Özür Oranı %
51 50,8 76 70,8
52 51,6 77 71,6
53 52,4 78 72,4
54 53,2 79 73,2
55 54 80 74
56 54,8 81 74,8
57 55,6 82 75,6
58 56,4 83 76,4
59 57,2 84 77,2
60 58 85 78
61 58,8 86 78,8
62 59.6 87 79,6
63 60,4 88 80,4
64 61,2 89 81,2
65 62 90 82
66 62,8 91 82,8
67 63,6 92 83,6
68 64,4 93 84,4
69 65,2 94 85,2
70 66 95 86
71 66,8 96 86,8
72 67,6 97 87,6
73 68,4 98 88,4
74 69,2 99 89,2
75 70 100 90
Not: Tablodaki küsuratlı rakamlar bir üst tam sayıya tamamlanır.

GÖRME ALANI YETERSİZLİĞİ
Görme alanındaki patolojiler kişilerin oryantasyon–hareketlilik konusunda sorun yaşamasına neden olur ve çevredeki engel ve tehlikeleri fark edemeyebilir. Görme alanı muayenesi için, hasta tarafından ifade edilen şikâyet olmadıkça ve anormallikten şüphelenmedikçe konfrontasyon görme alanı uygulanabilir. Diğer tüm durumlarda eğitimli bir personel tarafından resmi görme alanı muayenesi yapılmalıdır.
Konfrontasyon Metodu: Periferik görme alanı muayenesi için muayene eden kişi, hastanın önüne oturur ve ellerini periferden santrale doğru hareket ettirir. Bu test yalnız, hastanın görme alanı kaybı şikayeti ya da şüpheli bir durum yoksa kabul edilir.
Tanjant Screen muayenesinin standardize edilmesi güçtür ve kalıcı yetersizlik belirlenebilmesi için, kabul edilebilir bir test olmadığı düşünülmektedir.
Goldmann perimetrisi: Kinetik bir görme alanı muayene yöntemidir. Goldmann’ın III-4e ile yapılan izopter, yetersizlik muayenesi için kullanılır.
Otomatik perimetri: Görme alanının yetersizlik (impairment) belirlenmesi muayenesinde 60 derece periferik görmenin test edilmesi gereklidir. Eğer görme alanı 20 derece ve daha az kalmış ise, Humphrey 30-2 (veya eş değeri) kullanılabilir. Goldmann perimetrisinin III-4e izopterine, Humphrey otomatik perimetrisinde, 10 dB’lik uyaranın karşılık geldiği kabul edilir.
Binoküler Görme Alanı: Fonksiyonel görme alanı değerlendirmesi binoküler görme alanı, monoküler görme alanından daha önemlidir. Binoküler görme alanı yapmanın problemleri (perimetrede konverjans miktarı ve fiksasyon moniterizasyonu yapılamadığı için) nedeni ile her gözün ayrı ayrı görme alanı ölçümü yapılır, bu iki görme alanını üst üste koyarak binoküler görme alanı elde edilir. Humphrey Görme Alanı cihazının Esterman Binoküler Görme Alanı test seçeneği bulunmakta olup, her bir gözün görme alanı sonuçlarının şablon ile üst üste getirilip binoküler görme alanının tahminen elde edilmesi yerine, bu ölçüm seçeneği de kullanılabilir. Ancak bu yaklaşım her bir gözü ayrı ayrı değerlendirmenin yanında bir de binoküler ölçüm yapılmasını gerektirdiğinden, üçüncü kez hastaya görme alanı testi yapılması dolayısıyla iş yükünü artıracaktır. Bu nedenle aşağıda detaylıca anlatılacak olan, monoküler görme alanı diyagramından, binoküler görme alanı diyagramını elde etme ve puanlandırma işlemini yapma seçeneği önerilmektedir.

HER İKİ GÖZ İÇİN GÖRME ALANI SKORUNUN BELİRLENMESİ:
Goldmann perimetrisi ile değerlendirme yapılırken, III-4e uyaranı ile yapılan görme alanı muayene kağıdı ile hazırlanan diyagramlar örtüştürülür (Şekil 2 ve 3).
Humphrey otomatik perimetrisindeki 10 dB’lik uyaran karşılığı olacak uyaranlar görme alanı muayenesi için, aynı diyagramlar (şekil 2 ve 3) kullanılmalıdır. Görme alanı muayenesinde hem santral hem de periferik görme değerlendirilir. Bu tür bir tarama için 120 point full field screening test (120 nokta tam saha tarama testi), 10 db eşik seviyeyi kullandığı için en pratik ilk testtir. Tüm görme alanının 10 db uyaranla tarandığı bu testte, santral 10 derece yarıçaplı görme alanını ilgilendiren kayıp varlığında, ek olarak santral 10 dereceyi inceleyen diğer testler (30-2, 24-2, 10-22) istenerek, görme alanının geri kalan parasantral alanı (10-60 derece arası) kadar değerli bu bölge hassas bir şekilde değerlendirilebilir.
Eğer ilk olarak Humphrey 30-2 (veya eşdeğeri) türünde bir görme alanı testi yapılmış ve santral 20 dereceden daha az bir görme alanı görülmüşse (çerçeve, pupilla büyüklüğü ve ptozis gibi artefakt yapacak unsurlar elendikten sonra), periferik görme alanında kayıp olduğu düşünülerek yalnız santral 30-2 görme alanı değerlendirilir. Ancak santral Humphrey 30-2 görme alanı normalse, periferik kayıp aranmalı ve Humphrey 60-4 (veya eş değeri) ile periferik görme alanı için de bir değerlendirme yapılmalıdır.
Her iki gözde görme alanı muayenesi eşik değerin sayısal olarak belirlenebildiği, tercihen kısa süreli bir program yapılmalıdır. Humphrey çıktısında tarama testleri (screening test) için siyah noktalar, eşik (threshold) test stratejileri için ise puanlandırmaları 10 dB ve altındaki olan alanlar skotom bölgesi olarak işaretlenir. Goldmann perimetrisinde benzer bir izopter oluşturulur. Görme alanı ile şekil 2 ve 3’ye gösterilen diyagramlar örtüştürülür ve hastanın gördüğü / görmediği noktaların toplamı belirlenir.
Görme alanı çıktılarının skorlandırılmasından önce, “Donanım” başlığında ikinci madde olarak yer verilen “Görme Alanı” ile ilgili paragrafta açıklanan “Güvenilirlik Kriterleri” konusundaki uyarılar dikkate alınmalıdır.

GÖRME ALANI YETERSİZLİĞİNİN BELİRLENME YÖNTEMİ:
GÖRME ALANI TEST DİYAGRAMI: Görme alanı muayenesi çıktısında 25, 65, 115, 155, 195, 225, 255, 285, 315 ve 345’inci derecelerde birer çizgi oluşturacak şekilde bir diyagram (plot) çizilir. Bu diyagramda yarıçapı 10 derece olan merkezi alan, görme alanı skorunun %50’sini oluşturur (Şekil-3). Bu açılara çizilen çizgiler üzerinde 1-3-5-7-9 dereceler (Şekil 3) ve 15-25-35-45-55-65 derecelere karşılık gelen noktalar (Şekil 2) diyagram çizgileri üzerinde işaretlenir. İşaretlenen noktalar toplamda 50 + 50= 100 adettir.

Şekil 1- Görme alanı test diyagramı

Şekil 2- Test diyagramının parasantral 10-60 derece arasında (15°, 25°, 35°, 45°, 55° kuşağında) yer alan ve her biri 1 (bir) puan değerindeki noktalar

Şekil 3- Test diyagramının santral 10 derecelik görme alanı bölgesinde (1°, 3°, 7°, 5°, 9° kuşağında) yer alan ve her biri 1 (bir) puan değerindeki noktalar
GÖRME ALANI SKORU (GAS): Görme alanı yetersizlik oranını ölçmek amacıyla kullanılır. Toplam nokta ve puan sayısı 100’dür. Bu hesaplamaları kolaylaştırmak için, her ikisi de 50 noktadan oluşan ve 50 puan değerinde olan, birisi santral 10 dereceyi, diğeri parasantral 10-60 derece arasındaki görme alanı bölgesini temsil eden iki adet diyagram düzenlenmiştir. Hastanın yalnızca santral 10 derecede skotomu veya yalnızca periferik skotomu varsa, diyagramlardan biri kullanılır, diğerinin üzerinde işlem yapmaya gerek kalmaz. Her bir göz için, görme alanı test çıktısında karşılık gelen alanda skotom varsa, bu diyagramlar üzerindeki yuvarlak noktalara işaret konur.
J. Görme alanındaki kayıp ile diyagramdaki yuvarlak noktanın yerleşimi örtüşmelidir.
K. Fizyolojik kör noktalar, patolojik genişleme-birleşme göstermedikçe, diyagramda ihmal edilmelidir.
L. İşaretlenen her nokta bir puanlık kayıp anlamına gelir.
M. Bilgisayarlı görme alanı testinde test noktaları arasındaki mesafeler genelde 6 derece aralıklı olduğundan, diyagramdaki yuvarlak noktalarla aynı sayıda ve aynı yerde olmayacaktır. Skotomun yerleşimi ve boyutuna en uygun olacak şekilde karşılık gelen yuvarlak noktalara işaretlenmesi beklenmektedir. Bu noktaların sayısı aynı zamanda puan anlamına geldiği için artırılamaz.
Ortalama olarak normal göz 100 değerlik skor elde eder. Merkezi 10 derece yarıçaplı görme alanı primer görme korteksinin, yaklaşık %50’sini oluşturur. Yarıçapı 10 derecelik merkez alandaki görme alan kaybı, 20/200 (0.1)’lik görme keskinliği derecesinin, görme fonksiyonuna karşılık gelir. Yani 0.1 görme keskinliğinin oluşturduğuna denk yetiyitimi oluşturur.
Ölçüm meridyenlerinin, yatay ve dikey meridyen dışında, kadranlarda bulunması hemianopiler için özel kurallar oluşturma gereğini ortadan kaldırdığı için tercih edilmişlerdir. Tam homonim hemianopi %50’lik görme alan kaybı oluşturur.
Alt görme alanı üst alana göre %50 daha fazla ağırlık taşır. Bunun nedeni alt görme alanının kişinin oryantasyon ve hareketliliğinin sağlanmasında daha önemli olmasıdır.
Santral skotom için ayrı bir kurala daha ihtiyaç vardır. Santral skotomlar görme keskinliğini de olumsuz etkiler. Temel formül kullanılırsa bir patoloji iki kez hesaplanmış olur. Bu nedenle görme keskinliği skorundaki her bir 10 puanlık kayıp için, santral bölgede grid üzerinde bir halka üzerindeki 10 nokta çıkarılır. Bu ayarlama her iki göz için ayrı olarak yapılmalıdır.
Bu işlemlerden sonra, işlevsel görme alan skoru aşağıdaki formül ile belirlenir.
Tablo 4- Santral skotom için düzeltme tablosu.
Görme Keskinliği Skoru 100-90 89-90 79-70 69-60 59-50 49 ve az
Yani: GKS Kaybı 0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51+
Veya Görme Keskinliği ≥20/30 ≥20/50 ≥20/80 ≥20/125 ≥20/200 ≤20/200
Santral Skotomu İhmal Etme Miktarı —- 2 derece 4 derece 6 derece 8 derece 10 derece

*** Görme alanı skorunun belirlenmesi, diğer görme sistemi fonksiyon kayıpları ile birlikte Türk Oftalmoloji Derneği ya da Sağlık Bakanlığı internet sitelerinde bulunan bilgisayar programı ile de yapılabilir.
BİNOKÜLER GÖRME ALAN SKORU: Her bir gözdeki görme alanı kayıpları, diğer gözün sağlıklı alanları tarafından kapatılabilir. Binoküler görme alanı muayenesinin otomatik perimetri ve Goldman perimetrisinde uygulanması güçtür. Bu nedenle, her iki göz görme alan muayene sonucu üst üste konarak binoküler görme alanı değerlendirilerek skor bulunmalıdır. Bunun için tercihen saydam bir sayfaya (örmeğin asetata) basılmış dört adet görme alanı diyagramı (iki adet şekil 2, iki adet şekil 3) binoküler görme alanı skorunu belirlemede büyük kolaylık sağlayacaktır.
Tek tek her iki gözün görme alanı skoru bu yöntemle belirlenir. Her bir göze ait alan kayıpları, karşılık gelen diyagram noktalarına ayrı ayrı işaretlenir. Bu işaretleme sırasında sağ göz için diyagramdaki yuvarlak alanlara sağa yatık kesme işareti “ / ”; sol göz için sola yatık kesme işareti “ \ ” konulacak olursa, binoküler görme alanı skoru belirlenirken bu diyagramlar üst üste getirildiğinde, iki gözün de göremediği alanlar kesme işaretlerinin çakışması nedeniyle “X” ile işaretli gibi görünecek, monoküler kayıplar ise tek kesme işareti ile işaretli kalacaktır. Bir gözle görülemeyip binoküler durumda diğer gözle görülebilen alanlar normal kabul edilebilecek şekilde binoküler görme alanı skoru belirlenir.
Görme Alanı Skoru (GAS) hesaplanması;
Hemianopsilerin hesaplanmasına ilişkin pratik bilgi:
Homonim heminaopsilerde her iki göz görme alanının aynı yarıları kaybedildiğinden binoküler görme alanında da aynı kayıp söz konusudur. İşlevsel alan puanı pratik olarak 50 olarak hesaplanır.
Bitemporal hemianopislerde ise her bir gözün farklı yarılarında kayıp olduğu için binoküler görme alanı tam çıkacak, kayıplar binoküler görme alanına yansımayacaktır. Bu durumda işlevsel alan puanı bitemporal hemianopsilerde 80 olarak hesaplanır.
Örnek 1: Periferik Görme Alanı Defekti
Şekil 4’te görme alanı gösterilen retinoskizisli hastanın, santral 10 derece yarıçaplı merkezi görme alanını ilgilendiren herhangi bir kaybı yoktur. Bu nedenle santral görmeye ilişkin 50 puanlık skorunda hiçbir eksik olmayacaktır. Ancak parasantral 10-60 derecelik alana ait 50 puanlık skorunun üst nazal kadranı ilgilendiren skotomlar nedeniyle ne kadar eksildiğini belirlemek gerekmektedir.

Şekil 4- Görme alan skoru ve işlevsel alan puanının belirlenmesi için örnek olarak seçilmiş retinoskizisli bir hastanın görme alanı testi.
Sağ göz için, santral 10 derece yarıçaplı alana ait 50 puanlık skorda hiçbir kayıp yoktur. Parasantral 10-60 derecelik alanın ise üst sağ kadranında, 30 derecenin periferinde ve üst sol kadranında 50-60 derece arasındaki kuşağın orta hatta yakın alanının skotom alanı olduğu görülmekte. Bu alandaki yuvarlak noktalar, sağa yatık kesme işareti “ / ” ile işaretlenince (şekil 5A), üst sol kadranda 1 puan, üst sağ kadranda 5 puan olmak üzere toplam 6 puanlık kayıp olduğu görülmektedir. Bu durumda sağ gözün görme alanı skoru 100 – 6 = 94 puandır.
Sol göz için de santral 10 derece yarıçaplı alana ait 50 puanlık skorda hiçbir kayıp yoktur. Parasantral 10-60 derecelik alanın ise üst nazal kadranında 40 derecenin periferi, üst temporal kadranında ise 50-60 derece arasındaki kuşağın orta hatta yakın yarısı skotom alanıdır. Bu alanlardaki yuvarlak noktalar sola yatık kesme işareti “ \ ” ile işaretlenince (şekil 5B), üst sol kadranda 4 puan, üst sağ kadranda 1 puan olmak üzere toplam 5 puanlık kayıp olduğu görülmektedir. Bu durumda sol gözün görme alanı skoru 100 – 5 = 95 puandır.
Binoküler görme alanın skoru belirlenirken de aynı prensip geçerlidir. Santral 10 derece yarıçaplı alanda 50 puanlık skorda hiçbir kayıp olmayacaktır. Parasantral 10-60 derecelik alanı değerlendirmek için her bir göz için işaretlenen görme alanı diyagramları üst üste getirilecek olursa, çakışan noktalar sağa ve sola yatık kesme işaretlerinin kesişmesi nedeniyle “X” işaretli gözükecek, monoküler kayıplar ise, bir tek yatık kesme işaretli olarak kalacaktır. Her iki göz açıkken görülemeyen alanlar, sağa ve sola yatık kesme işaretlerinin çakıştığı ve “X” işareti gibi görüldüğü noktaların bulunduğu alanlardır. Şekil 5C’ye bakıldığında, “X” işaretli olan yuvarlak nokta sayısının, üst sağ kadranda 1, üst sol kadranda 1 olmak üzere, toplam 2 olduğu, binoküler görme alanı skorunun 100-2 = 98 çıktığı görülmektedir.
Bu durumda retinoskizisli bu hastanın İşlevsel Alan Puanı (İAP)= [94 + 95 + (3x98)]/ 5 = 96.6’ dır.
Bu hasta örneğinde, üst yarı görme alanlarının daha az puan ifade etmesi, santral görme alanının etkilenmemiş olması, sağ ve sol gözdeki görme alanı kayıp bölgelerinin çakışmıyor olması durumunda, binoküler görme alanı skorunun az kayıplı çıktığı görülmektedir.
Şekil 5: Görme alan skorları ve işlevsel alan puanının belirlenmesi için örnek olarak seçilmiş retinoskizisli hastanın görme alanı diyagramları.
Örnek 2: Periferik ve Merkezi Görme Alanı Defekti
Şekil 6’da görme alanı gösterilen travmatik optik nöropatili hastanın, hem santral 10 derecelik alanda, hem parasantral 10-60 derecelik alanda alt yarının tamamını ilgilendiren kayıp yanında, sağ gözde üst sol kadranın alt yarısı da kaybedilmiştir. Sol gözde ise üst yarıya ait kayıplar ihmal edilecek kadar küçüktür. Bu hasta için hem santral (merkezi) görme alanını puanlandıran diyagram, hem parasantral 10-60 derecelik alanı puanlandıran diyagram kullanılacaktır.
Hem parasantral 10-60 derece için, hem santral 10 derece için, sağ gözde kayıp alan 35 puan, sol gözde 30 puan olup, bu iki diyagram üst üste getirildiğinde, yalnızca görme alanı alt yarısında, kesme işaretlerinin “X” oluşturacak biçimde çakıştığı görülmekte bu da binoküler görme alanı skorunda da 30 puanlık kayıp olduğu anlamına gelmektedir.
Bu durumda sağ göz için görme alanı skoru, 35 puan parasantral 10-60 derece diyagramında, 35 puan da santral 10 derece diyagramında olmak üzere toplam 70 puan kayba uğramış, görme alanı skoru 100 -70= 30 puana düşmüştür.
Sol göz için, 30 puanı parasantral 10-60 derece diyagramında, 30 puanı santral 10 derece diyagramında olmak üzere toplam 60 puan kayba uğramış, görme alanı skoru 100-60=40 puana düşmüştür.
Binoküler görme alanı skoru da, sol gözünkine benzer şekilde, 30 puanı parasantral 10-60 derece diyagramında, 30 puanı santral 10 derece diyagramında olmak üzere toplam 60 puan kayba uğramış, görme alanı skoru 100-60=40 puana düşmüştür.

Şekil 6: Travmatik optik nöropatili hastanın görme alanı testi
Bu olgu için İşlevsel Alan Puanı (İAP) = [30 + 40 + (3x40)]/5 = 38’dir. Bilindiği gibi, görme alanının alt yarısındaki kayıplar daha yüksek kusur sayılmaktadır. Bundan da önemlisi, her iki gözde de aynı bölgeye denk gelen kusurlar arttıkça binoküler görme alanı kaybının da artıyor olması ve kusur puanının çarpıcı düzeye ulaşmasıdır. Söz gelimi bu hastada görme keskinliği düzeyleri, her iki gözde 10/10 dahi olsa, yalnızca görme alanı alt yarısındaki bu kayıplar nedeniyle “İşlevsel Görme Puanı= İşlevsel Keskinlik Puanı x İşlevsel Alan Puanı / 100 ” formülünden hareketle 100×38/100= 38 çıkacaktır. Bu durumda Görme Sistemi Yetersizlik Oranı = 100 – 38 = 62 çıkacak, “GSYO › 50 olduğu durumlarda Özür Oranı Tablosu”na (Tablo 3) göre Özür Oranı “59,6’ya denk gelecektir. Küsuratlı sayılar bir üst tam sayıya yuvarlandığından, hastanın Özür Oranı = % 60 olarak tespit edilir.

Şekil 7- Görme alan skorları ve işlevsel alan puanı belirlenecek olan travmatik optik nöropatili örnek hastanın parasantral görme alanı diyagramları.

Şekil 8- Görme alan skorları ve işlevsel alan puanı belirlenecek olan travmatik optik nöropatili örnek hastanın santral görme alanı diyagramları

GÖRME SİSTEMİ YETERSİZLİK ORANI (GSYO):
Bu bölümdeki yetersizlik oranları belirli şekillerde görme fonksiyon kayıplarının günlük yaşam etkinlikleri üzerindeki etkisini tahmin etmek üzere oluşturulmuştur. Görme sisteminin yetersizlik oranı = 100 – işlevsel görsel skor, formülü ile belirlenir. Görme sisteminin yetersizlik oranı şu şekilde hesaplanır. Her iki göz için ayrı olarak görme keskinliği skoru ve görme alanı skoru belirlenir. İki göz açık halde iken yani binoküler durumda yine bu iki skor belirlenir.
Daha sonra (%60 OU + %20 OD + %20 OS) formülü ile İŞLEVSEL GÖRME KESKİNLİĞİ SKORU (İGK) ve İŞLEVSEL GÖRME ALAN (İGA) SKORU belirlenir.
Bu iki skor belirlendiğinde İŞLEVSEL GÖRME SKORU (İGS) = İGK x İGA/100 formülü ile bulunur.
Görme sisteminin yetersizlik oranı (GSYO) ise 100-İGS formülü ile belirlenir. Görme sisteminin yetersizlik oranı diğer yetersizlikler ve kişinin durumu da göz önüne alınarak belirlenir.
Bu şekilde yapılan hesaplama, kişilerin görme kaybına karşı geliştirdiği dengeleme mekanizmalarını dikkate almamaktadır. Fakat bu yöntem dengeleme mekanizmaları ile yaşamını kolaylaştıran kişilerin hak kaybına da neden olmamaktadır.
Hesaplanan yetersizlik oranı kişisel rehabilitasyon planları için ölçü olmamalıdır. Çünkü görme yetersizliği olan her kişinin beklentileri ve dengeleme mekanizmaları aynı değildir.

Not: Oftalmologların işinin zor olduğunu anlatmak için sadece bakanlığın göz hekimlerinin kullanımına sunduğu yaklaşık 80 mb boyutunda bir program olduğunu belirtmem sanırım yeterli… Aşağıdan indirebilirsiniz… Buyrun…

İşlevsel görme hesaplama programı