TEMARUZ (SİMÜLASYON) VAKALARINDA NE YAPILABİLİR?

Adli olaylarda kararın gerçeğe uygun bir şekilde verilebilmesi için kesin bulgulara dayanılmalıdır. Bazı kimseler karşı tarafın daha fazla ceza alması için hekimi yanıltmaya çalışırlar. Kendilerinde hiçbir rahatsızlık mevcut değilken, birtakım şikayetler öne sürerler veya hafif olan bir rahatsızlığı daha ağır olarak göstermek isterler. Adaletin doğru olarak oluşabilmesi için hekimin simülasyon (temaruz) diğer bir deyimle hastalık veya rahatsızlık bilerek taklit etme durumlarını ortaya çıkarması ve raporunu tespit ettiği objektif bulgulara dayanarak düzenlemesi gerekir.

Simülasyondan kuşkulanılan olgulardaki nedbeler, diğer yapısal ve organik defektler gibi objektif bulguların hastalık veya travmaya bağlı olup olmadıkları hakkında karar verilmelidir. Bunun için periyodik muayeneler gerekebilir. Taze nedbelerde gelişme değişiklikleri görülür. Objektif bulguların bulunmadığı zamanlarda çok küçük veya yeni absorbe omuş kanama gibi gözden kaçan anatomik değişiklikler bulunabilir veya göz kişinin farkına varmadığı semptomların başlangıcından önce bazı zararlı etkenler ile etkilenmiş olabilir. Şok, psişik heyecan, histerik ambliyopi ve göz yorgunluğuna bağlı görme ile ilgili rahatsızlıklarda tanıyı koymak için çoğu kez yoğun muayeneler gerekebilir. Gösterilebilen değişikliklerin bulunmaması büyük öneme sahiptir.

Görme semptomlarına dair bir çelişki bulunduğunda belirtilere güvenilmez. Simülasyon hallerinde görme keskinliği ve görme alanı ekseriya her tekrarda değişir. Görme alanı özel bir nitelik taşıyabilir. Anormal hareketler kuşku uyandıracağı için ambliyopide genellikle vücut hareketlerine veya çok küçük görme alanına güvenilemez. Görme keskinliği ve renk algılaması doğru olarak anlatılmayabilir. Pupillanın ışığa karşı reaksiyonunun normal olduğu durumlarda bazı semptomlar simülasyonu düşündürür.

Böyle olgularda hekimin tıbbi gözlemlerindeki bilimsel gerçekler kadar ustalığı da şarttır. Sağlam bir tanıya varılabilmesi için bütün teşhis araçlarından faydalanılması, gerekli rutin muayenelerin yapılması ve öncesel yargılarla simülasyona saplanılmaması gerekir. ???

Bir hekimin bütün muayenelerinde öncesel simülasyon düşüncesiyle saplantılı olması hatalı kararlar verdirir. Simülasyon teşhisi gerekli ve sabırlı muayenelerden ve kontrollerden, çevrenin verdiği bilgilerden sonra konulmalıdır.

SİMÜLASYON TİPLERİ

 

Konjonktivit simülasyonları

Kimyevi tahriş edici maddeler atuşman şeklinde konjonktivaya konularak irritasyon meydana getirilir. Konjonktivit simülasyonlarının genellikle tek taraflı olması, alt forniks konjonktivasına daha çok kimyasal madde konularak buraların daha fazla tahrişinin görülmesi kuşku uyandırmalıdır.

Pitozis simülasyonları

Tek taraflıda olsalar çift taraflıda olsalar uzun süre devam edemezler. Göz yukarı baktırılınca otomatik olarak yukarı kalkar. Hekim parmağı ile üst göz kapağını yukarı kaldırmak isteyince orbikülaris spazmından ileri gelen dayanma güçlüğüne rastlanır. Paralitik pitozis N. Okulomotorius felcinde tek tafralı olur. Dış rektus ve üst oblik sağlam kaldığı için external oftalmoplejide göz dışa ve aşağıya kaymıştır. Okulomotorius felcinde pupilla midriyatik olup, ışığa karşı reaksiyon yoktur, akomodasyon kaybolmuştur. Müller kasının felcine bağlı olarak Horner sendromunda tek taraflı pitozis görülebilir. Konjenital pitoziste ise frontal kasın kontraksiyonu ile kapağı açık tutmaya çalışır ve alın kırışır. Histeriklerde bilateral pitozis görülür.  

Pupilla simülasyonları

Başlıca midriyazis görülür. Midriyatik ilaçlar kullanılarak yapılır. Atropine bağlı midriyazis gözün sinirsel hastalıklarına bağlı olan midriyazise göre çok daha fazladır.

Bilateral körlüklerde simülasyonları ortaya çıkarmak için kullanılan testler

 

  • Alet kullanmadan yapılan testler

 

Pupilla refleksleri

Önemli ipuçları verir. Direkt ve indirekt ışık reaksiyonları halen mevcut ise alt görme yolları ve eferent pupiller yollar hala sağlam demektir. Refleksin olmaması kortikal ve subkortikal körlüğün olmadığını belirtmez. Bu testler sırasında hastanın midriyatik kullanmaması gerekir.

Algılama yönü

Bir odada hekim bir köşeye gider. Hastanın sese doğru gelmesini söyler. Gerçek körler çok dikkatli davranarak ilerler. Simülasyon yapan hastalar ise körlüğünü ispat etmek istercesine dikkatsiz ve etraflarına çarparak hareket ederler.

Baş rotasyon testi

Hastanın başı horizontal düzlemde 30 derece açı yapacak şekilde önce sağa sonra sola çevrilir. Hastada vestibüler nistagmus mevcut ise hastanın görmesi çok az veya yoktur. Şayet göz aynı pozisyonda kalıyorsa göz fiksasyon yapıyor demektir ve bu da hastanın gördüğünü gösterir.

Schmidt-Rimpler testi

Hastaya elini bir pozisyonda tutması ve sonra eline bakması söylenir. Simülasyon yapan kişi bunu görmenin bir fonksiyonu sanarak başka yöne bakar. Aynı test aşağıdaki şekilde de uygulanır. Hastanın iki eli birbirinden uzaklaştırılır ve sonra işaret parmakları ile burnunun ucuna dokunması veya parmaklarını birbirine dokundurması söylenir. Gerçek körler gözleri kapalı olduğu halde normale yakın yaparlarken, simülasyon yapanlar düzensiz ve şaşkınca hareket ederler.

  • Özel alet kullanmadan yapılan testler

 

Prizma testi

Kör olduğu ileri sürülen gözün önüne 10 diyoptrilik tabanı dışa dönük bir prizma yerleştirilir. Eğer gözde görme mevcut ise çift görme meydana gelir ve göz görmeyi düzeltmek için içeri doğru kayar.

Optokinetik nistagmus testi

Hastaya dönen bir diske sahip olan optokinoskopa bakması söylenir. Yeterli görmesi olan hastalarda bu bakış sırasında hızlı ve yavaş komponentleri olan nistagmus oluşur.

Elektroensefalografi

Normal insanlarda EEG sırasında Berger ritmi hasta gözünü açtığı sırada ortadan kalkar. Organik körlü olanlarda ise EEG sırasında göz açıldığında Alfa dalgaları olduğu gibi devam eder.

Visual Evoked Response

Retinaya ışı geldiğinde bir seri implus oluşur ve bunlar görme yollarıyla oksipital kortekse ulaşır. Bu ışık simülasyonuna karşı cevap ancak asenkron spontan aktivitenin bir averaj komputeriyle bertaraf edilmesi ve cevabın tekrarlanan ışık stimuluslarıyla fazlalaşması suretiyle farkına varılabilir.

Tek taraflı körlüklerde kullanılabilen subjektif testler

Bar reading testi

Hastaya kitap okuturken gözleriyle 30 santimetre mesafedeki kitap arasına bir cetvel konursa, cetvel görüyorum dediği gözünün önüne getirildiği zaman okumaya devam ediyorsa görmüyorum dediği gözle yazıları izlediği ortaya çıkar. Hastaya yazı yazması söylenir ve yazarken gören göz aniden kapatılır. Simülasyon yapan kişi yazmaya devam edemeyeceğini sanır. Görçek körler ise yazıya devam eder. 

Pinhole testi

Hastanın sağ gözü önüne stenopeyk konularak hastaya kitap okutulur. Bu sırada hastanın başı önüne doğru eğilerek okuması kontrol edilir. Hasta okumaya devam ederse şüpheli gözün gördüğüne kanaat getirilir. Çünkü stenopeyk ile gören gözü görme hattının dışına çıkar ve okumaya devam ederse hasta şüpheli gözü ile okuyabiliyor demektir.

Jackson konveks ve konkav silindir testi

Hastanın sağlam gözü önüne -6 ve +6 D silindirik cam önce aksları birbirinin üzerine paralel gelecek şekilde konulur. Bu durumda iki cam birbirini nötralize der ve aslında cam yok gibidir. Hasta okurken akslar birbirine dik olacak şekilde çevrilir. Hasta okumaya devam ediyorsa şüpheli gözle görüyor demektir. 

Snellen renk testi

Hastaya sağ gözü önüne kırmızı sol gözü önüne yeşil cam gelecek şekide çerçeve ve cam takılır. Şüpheli göz sol göz ise ve kişi bu gözüyle yeşil harfleri okuyabiliyorsa bu göz kör değildir. Çünkü yeşil harfler sağ göz önünde bulunan kırmızı tarafından engellenir ve sağ göz ile görülemez. Tam tersi diğer göz için de uygulanabilir.

Siklopleji testi

Görmediği idia edilen göze serum damlatılır. Diğer göze sikloplejik damla damlatılır. Yakın eşeli okutulur. Eğer hasta okuyabiliyorsa simülasyon yapıyordur.

Yakınsak mercek testi

Sağlam gözün önüne yakınsak bir mercek yerleştirilir. Hastaya iki gözle karşısındaki Snellen eşelini okuması söylenir. Okuyabildiği harfler muayene edilen gözün gördüğü harflerdir.

  • Özel aletler kullanılan testler

 

Psödoskopik testler (Fles Box, Mareschal Box, Prato Box, Gratama tüpleri, Worth ambliyoskopu, Sinoptofor, Remy diploskopu)

Bu aygıtların temeli tek gözü ile gören kişiye çift gözle görüyor hissi verebilmesidir. Görülen imajar çaprazlaştırılmıştır. Simülasyon yapan kişi görmediğini iddia ettiği gözü ile gördüğünü sağlam gözü ile görüyor kanısına varır.

Stereoskopik testler

İki gözle bakıldığında stereoskopik olarak birbirlerinin aynısı olan fakat değişik yerlerinde eksiklikler bulunan resimler görüntülerinin karışmasından dolayı simülasyon yapan kişi tarafından bir bütün olarak okunur. Tek taraflı körlerde görüntüler karışmaz.

  • Bilateral ambliyopide kullanılan testler

 

Karışık eşeller

6/24-6/18’lik eşeller yerine 1/10-6/36’lık eşeler kullanılır. Bu karışık eşelleri hastalar korkusuzca okurlar.

Değişik mesafe

1.5-3-6 metre mesafeden bu eşeller okutulduğunda hasta mesafeyle okuması gereken sıra sayısının değişeceğini bilmediğinden 1.5 metreden de 6 metreden de aynı sıraları okuyabilir.

Thibaudet testi

En büyü en küçük optimal komponentleri içeren rakamlarla test yapılır. Simülasyon yapan şahıs daha küçük olmasına rağmen büyük eşeli tarif eder. Büyük görme açısı olan fakat küçük görülen eşeli görmediğini belirtir.

Görme keskinliği ve görme alanı muayenesi

Simülasyon yapan olgularda her muayenede farklı değerler elde edilir. Açıklanamayan görme alanı defektleri vardır.